Solicitud para Asistencia Técnica 1Acerca de su programa2Inscripción3Información sobre la instalación4Acerca de su solicitud CommentsThis field is for validation purposes and should be left unchanged.Nombre Legal de la Organización*Nombre del Centro/Escuela*Número de identificación del Proveedor del DHS /Número de identificación de la Escuela*Dirección del Centro/Escuela* Dirección de la Calle Ciudad Código Postal Nombre del Director Ejecutivo/Propietario/Director* Primer nombre Apellido Persona de Contacto* Primer nombre Apellido TítuloTeléfono de la Persona de Contacto*Correo electrónico de la Persona de Contacto* Capacidad Total de la Licencia*Infante/Niño pequeñosPreescolarEdad EscolarInscripción actual (niños atendidos, no cupos)*Total de infantes (0-18 meses)Total niños pequeños (18 meses – 3 años)Total de preescolares (3-5 años)Total de niños en edad escolarTotal de inscritosDel número total de niños inscritos, cuántos caen dentro de las siguientes categorías de alta necesidadNúmero recibiendo Subsidio del DHS*Número recibiendo almuerzo gratis o de precio reducido*Número con Plan de Servicio Familiar Individualizado (IFSP) o Plan de Educación Individualizado (IEP)*Número de niños en el sistema de beneficencia social*Número de estudiantes en dos idiomas*Número de niños de Head Start*Número de niños de Early Head Start*Número de niños sin hogar*Calificación de BrightStars*---12345AppliedHave Not AppliedOrganización sin fines de lucro IRS 501(c)(3)*---YesNoEscuela Pública*---YesNoPre-K Estatal*---YesNo El espacio de la instalación es* Propio Arrendado Otro (por favor describa) ¿Tiene una hipoteca actual en su instalación?---YesNo¿Cuál es el plazo actual del contrato de arrendamiento?¿Cuál es el pago mensual del arrendamiento? Fecha de la solicitud* ¿Cómo fue referido a LISC/ el RICCELFF?*¿En cuál(es) áreas está buscando ayuda? Seleccione todas las que apliquen* Ayuda para planificar una mudanza a un nuevo edificio/espacio Ayudar a planificar y/o implementar un proyecto de renovación Ayudar a planificar el espacio para un nuevo centro propuesto Cumplimiento de las Regulaciones de Licencias del DHS Salud y seguridad: estado general del edificio/problemas del código de construcción Salud y seguridad: problemas en el patio de recreo Mejoras generales en el patio de recreo Barrera del espacio físico para la calidad del programa Cumplimiento de la ADA Ayudar a planificar un entorno de aprendizaje adecuado Asistencia en el desarrollo de un plan de recaudación de fondos para un proyecto de capital Gestión empresarial Necesita una evaluación integral de las instalaciones para ayudar en el desarrollo de un plan de mejora de las instalaciones Otro (describir) ¿Preferiría la comunicación en español?Describa brevemente los detalles de su solicitud en el espacio proporcionado a continuación. Cuanto más específico pueda ser en su solicitud, mejor trabajo podremos hacer para conectarlo con el consultor de asistencia técnica adecuado.*
